Efeito econômico do uso da oxigenação extracorpórea para suporte de pacientes adultos com insuficiência respiratória grave no Brasil: uma análise hipotética / The economic effect of extracorporeal membrane oxygenation to support adults with severe respiratory failure in Brazil: a hypothetical analysis

Objetivo: Analisar o custo-utilidade do uso da oxigenação extracorpórea para pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda grave no Brasil. Métodos: Com bancos de dados de estudos previamente publicados, foi construída uma árvore encadeada de decisões. Os custos foram extraídos da média de 3 meses do preço pago pelo Sistema Único de Saúde em 2011. Com 10 milhões de pacientes simulados com desfechos e custos predeterminados, uma análise da relação de incremento de custo e de anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (custo-utilidade) foi realizada com sobrevida de 40 e 60% dos pacientes que usaram oxigenação extracorpórea. Resultados: A árvore de decisões resultou em 16 desfechos com técnicas diferentes de suporte à vida. Com a sobrevida de 40/60%, respectivamente, o incremento de custos foi de R$ -301,00/-14,00, com o preço pago de R$ -30.913,00/-1.752,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade para 6 meses e de R$ -2.386,00/-90,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade até o fim de vida, quando se analisaram todos os pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda grave. Analisando somente os pacientes com hipoxemia grave (relação da pressão parcial de oxigênio no sangue sobre a fração inspirada de oxigênio <100mmHg), o incremento de custos foi de R$ -5.714,00/272,00, com preço por ano de vida ganho ajustado pela qualidade em 6 meses de R$ -9.521,00/293,00, e com o custo de R$ -280,00/7,00 por ano de vida ganho ajustado pela qualidade. Conclusão: A relação de custo-utilidade do uso da oxigenação extracorpórea no Brasil foi potencialmente aceitável neste estudo hipotético. .

Objective: To analyze the cost-utility of using extracorporeal oxygenation for patients with severe acute respiratory distress syndrome in Brazil. Methods: A decision tree was constructed using databases from previously published studies. Costs were taken from the average price paid by the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde; SUS) over three months in 2011. Using the data of 10,000,000 simulated patients with predetermined outcomes and costs, an analysis was performed of the ratio between cost increase and years of life gained, adjusted for quality (cost-utility), with survival rates of 40 and 60% for patients using extracorporeal membrane oxygenation. Results: The decision tree resulted in 16 outcomes with different life support techniques. With survival rates of 40 and 60%, respectively, the increased costs were R$=-301.00/-14.00, with a cost of R$=-30,913.00/-1,752.00 paid per six-month quality-adjusted life-year gained and R$=-2,386.00/-90.00 per quality-adjusted life-year gained until the end of life, when all patients with severe ARDS were analyzed. Analyzing only patients with severe hypoxemia (i.e., a ratio of partial oxygen pressure in the blood to the fraction of inspired oxygen <100mmHg), the increased cost was R$=-5,714.00/272.00, with a cost per six-month quality-adjusted life-year gained of R$=-9,521.00/293.00 and a cost of R$=-280.00/7.00 per quality-adjusted life-year gained. Conclusion: The cost-utility ratio associated with the use of extracorporeal membrane oxygenation in Brazil is potentially acceptable according to this hypothetical study. .

Post-traumatic stress disorders after severe sespis or septic shock / Transtornos de estresse pós-traumático após sepse grave ou choque séptico

Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is a medical condition characterized by symptoms of anxiety and depression occurring in people who have a history of traumatic events. This disorder was initially diagnosed in patients that have been exposed to violent events, such as rape or war. Recently, however, PTSD has been also recognized in patients that survived after intensive care unit (ICU) stay. This phenomenon seems to be related to dysfunction of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis (HPA) observed in patients treated in ICUs. Since it is known that severe sepsis and septic shock may lead to a situation called critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI), we hypothesized that PTSD development after severe sepsis could also be related to HPA dysfunction during sepsis treatment. We performed a literature search, using different databases and diverse combinations of the terms PTSD, sepsis and HPA. Fifteen articles were retrieved and only three filled all the requisites. These three publications were reviewed here. We conclude that the available data are not sufficient to confirm a direct relationship between a sepsis-related hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction and the development of post-traumatic stress disorder. Although there is concrete evidence about the existence of this correlation, the published articles represent the work of just one research group, include few patients and did not take into consideration the effect of the intensive care stay in their conclusions.

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) éuma condição médica caracterizada por sintomas de ansiedade edepressão que ocorrem em pessoas que têm uma história de eventostraumáticos. Esta doença foi inicialmente diagnosticada em pacien-tes que tenham sido expostos a eventos violentos, como estuproou guerra. Recentemente, no entanto, o TEPT tem sido tambémreconhecido em pacientes que sobreviveram após internação naunidade de terapia intensiva (UTI). Esse fenômeno parece estarrelacionado a uma disfunção do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal(HPA) observada em pacientes tratados em UTIs. Uma vez que ésabido que a sepse grave e o choque séptico podem levar a umasituação chamada insuficiência de corticosteroides relacionado adoença crítica (CIRCI), formulou-se a hipótese de que o desenvol-vimento de PTSD após sepse grave também pode estar relacionadoa uma disfunção do eixo HPA durante o tratamento da sepse. Foirealizada uma pesquisa bibliográfica, utilizando-se diferentes basesde dados e diversas combinações dos termos PTSD, sepse e HPA.Quinze artigos foram recuperados e apenas três preencheram todosos requisitos. Estas três publicações foram revistas aqui. Conclui-seque os dados disponíveis não são suficientes para confirmar umarelação direta entre a disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenalrelacionada à sepse e ao desenvolvimento do transtorno de estressepós-traumático. Embora haja provas concretas sobre a existênciadessa correlação, os artigos publicados representam o trabalho deapenas um grupo de pesquisa, incluem poucos pacientes e nãolevam em consideração o efeito da internação na UTI em suasconclusões

HLA-A*31 como marcador de suscetibilidade genetica em sepse / HLA-A*31 as a marker of genetic susceptibility to sepsis

Objetivo: Haplótipos do HLA têm sido associados a muitas doenças autoimunes, mas não foi descrita qualquer associação na sepse. O objetivo desse estudo é investigar o sistema HLA como um possível marcador de suscetibilidade genética à sepse. Métodos: Estudo prospectivo de coorte, incluindo pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva e controles-saudáveis obtidos em lista de doadores de transplante renal. Foram excluídos pacientes abaixo dos 18 anos de idade, gestantes ou HIV positivos, pacientes com doença maligna metastática ou sob quimioterapia, pacientes com hepatopatia avançada, com condições de fim de vida. O DNA foi extraído de sangue total, e a haplotipagem de HLA foi realizada com a tecnologia MiliPlex®. Resultados: Foram incluídos 1.121 pacientes (1.078 doadores de rim, 20 pacientes com sepse grave e 23 pacientes admitidos por choque séptico) entre outubro de 2010 e outubro de 2012. Os participantes positivos para HLA-A*31 tiveram risco aumentado de desenvolver sepse (OR: 2,36 IC95%: 1,26-5,35). Não foi identificada outra associação significativa, quando considerado como nível de significância o valor de p<0,01. Conclusão: A expressão de HLA-A*31 está associada ao risco de desenvolvimento de sepse. .

Objective: The HLA haplotype has been associated with many autoimmune diseases, but no associations have been described in sepsis. This study aims to investigate the HLA system as a possible marker of genetic sepsis susceptibility. Methods: This is a prospective cohort study including patients admitted to an intensive care unit and healthy controls from a list of renal transplant donors. Patients with less 18 years of age; pregnant or HIV positive patients; those with metastatic malignancies or receiving chemotherapy; or with advanced liver disease; or with end-of-life conditions were excluded. The DNA was extracted from the whole blood and HLA haplotypes determined using MiliPlex® technology. Results: From October 2010 to October 2012, 1,121 patients were included (1,078 kidney donors, 20 patients admitted with severe sepsis and 23 with septic shock). HLA-A*31 positive subjects had increased risk of developing sepsis (OR 2.36, 95%CI 1.26-5.35). Considering a p value <0.01, no other significant association was identified. Conclusion: HLA-A*31 expression is associated to risk of developing sepsis. .

Ânion gap corrigido para albumina, fosfato e lactato é um bom preditor de íon gap forte em pacientes enfermos graves: estudo de coorte em nicho / Anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate is a good predictor of strong ion gap in critically ill patients: a nested cohort study

OBJETIVO: Ânion gap corrigido e íon gap forte são usados comumente para estimar os ânions não medidos. Avaliamos o desempenho do ânion gap corrigido para albumina, fosfato e lactato na predição do íon gap forte em uma população mista de pacientes enfermos graves. Formulamos a hipótese de que o ânion gap corrigido para albumina, fosfato e lactato seria um bom preditor do íon gap forte, independentemente da presença de acidose metabólica. Além disso, avaliamos o impacto do íon gap forte por ocasião da admissão na mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Incluímos 84 pacientes gravemente enfermos. A correlação e a concordância entre o ânion gap corrigido para albumina, fosfato e lactato e o íon gap forte foi avaliada utilizando-se os testes de correlação de Pearson, regressão linear, plot de Bland-Altman e pelo cálculo do coeficiente de correlação interclasse. Foram realizadas duas análises de subgrupos: uma para pacientes com excesso de base <-2mEq/L (grupo com baixo excesso de base) e outro grupo de pacientes com excesso de base >-2mEq/L (grupo com alto excesso de base). Foi realizada uma regressão logística para avaliar a associação entre os níveis de íon gap forte na admissão e a mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Houve correlação muito forte e uma boa concordância entre o ânion gap corrigido para albumina, fosfato e lactato e o íon gap forte na população geral (r2=0,94; bias 1,40; limites de concordância de -0,75 a 3,57). A correlação foi também elevada nos grupos com baixo excesso de base (r2=0,94) e alto excesso de base (r2=0,92). Estavam presentes níveis elevados de íon gap forte em 66% da população total e 42% dos casos do grupo alto excesso de. ...

OBJECTIVE: Corrected anion gap and strong ion gap are commonly used to estimate unmeasured anions. We evaluated the performance of the anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate in predicting strong ion gap in a mixed population of critically ill patients. We hypothesized that anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate would be a good predictor of strong ion gap, independent of the presence of metabolic acidosis. In addition, we evaluated the impact of strong ion gap at admission on hospital mortality. METHODS: We included 84 critically ill patients. Correlation and agreement between the anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate and strong ion gap was evaluated by the Pearson correlation test, linear regression, a Bland-Altman plot and calculating interclass correlation coefficient. Two subgroup analyses were performed: one in patients with base-excess <-2mEq/L (low BE group - lBE) and the other in patients with base-excess >-2mEq/L (high BE group - hBE). A logistic regression was performed to evaluate the association between admission strong ion gap levels and hospital mortality. RESULTS: There was a very strong correlation and a good agreement between anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate and strong ion gap in the general population (r2=0.94; bias 1.40; limits of agreement -0.75 to 3.57). Correlation was also high in the lBE group (r2=0.94) and in the hBE group (r2=0.92). High levels of strong ion gap were present in 66% of the whole population and 42% of the cases in the hBE group. Strong ion gap was not associated with hospital mortality by logistic regression. CONCLUSION: Anion gap corrected for albumin, phosphate and lactate and strong ion gap have an excellent correlation. Unmeasured anions are frequently elevated in critically ill patients with normal base-excess. However, there was no association between unmeasured anions and hospital mortality. .

Partitioning evolutive standard base excess determinants in septic shock patients

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The amount of metabolic acidosis measured through the standard base excess (SBE) has been shown to be an outcome marker and its improvement has been associated with better survival. We studied the mechanism of standard base excess variation in the first three days of intensive care unit (ICU) stay through the evaluation of independent variables of physico-chemical approach. METHODS: Data were retrieved from our prospective collected data base from patients with diagnosis of septic shock, daily up to the third day after the ICU admission. Single correlations between SBE and independent variables were performed as well as a mathematical multilinear model was built to disclose the SBE variation determinants. RESULTS: We have shown that in septic shock patients the standard base excess variation during the first three days of ICU stay is weakly correlated to strong ion gap (SIG), lactate, creatinin and PaCO2 when individually analyzed. Analyzing concomitantly those independent variables, we built a mathematical model with a stepwise multilinear regression composed by apparent strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2, albumin and diuresis that resulted in a R² coefficient of 0.866 to determine SBE variation. CONCLUSIONS: Variations of metabolic acidosis measured through the standard base excess in septic shock patients when analyzed until the third day after intensive care unit admission, is resultant of interaction of several independent determinants as PaCO2, diuresis, SIG, SIDa and albumin.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A acidose metabólica diagnosticada pela mensuração do standard base excess (SBE) é indicadora de maior mortalidade e sua melhora temporal é associada à maior sobrevida em pacientes críticos. O objetivo deste estudo foi esclarecer o mecanismo de variação do SBE, em pacientes com choque séptico, durante os três primeiros dias de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), através da avaliação físico-química do equilíbrio ácido básico. MÉTODO: Os dados foram coletados de pacientes com choque séptico a partir de um banco de dados, prospectivamente, diariamente até o terceiro dia de internação na UTI. Correlações entre o SBE e outras variáveis físico-químicas independentes foram realizadas, assim como um modelo matemático multilinear foi desenhado para revelar os determinantes independentes da variação do SBE. RESULTADOS: A variação do SBE em pacientes sépticos nos primeiros três dias de internação na UTI foi fracamente correlacionado ao strong ion gap (SIG), lactato, albumina, creatinina e PaCO2 quando analisados individualmente. Quando analisados de forma concomitante, as variáveis albumina, strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2 e diurese foram independentemente associados à variação do SBE com um coeficiente de determinação de 0,866. CONCLUSÔES: A variação do SBE durante os três primeiros dias de internação na UTI foi resultante da interação de alguns fatores independentes como PaCO2, diurese, SIG, SIDa e albumina.

Evolutive standard base excess and serum lactate level in severe sepsis and septic shock patients resuscitated with early goal-directed therapy: still outcome markers?

OBJETIVO: Comparar a evolução do "standard base excess" e o nível de lactato sérico entre pacientes sobreviventes e não sobreviventes com sepse grave ou choque séptico reanimados com o "early goal directed therapy". MÉTODOS: Estudo retrospectivo em uma unidade de terapia intensiva de um hospital escola onde sessenta e cinco pacientes com sepse grave e choque séptico foram observados sem intervenções. RESULTADOS: Em nosso estudo, a mortalidade na sepse grave e choque séptico foi de 38%. A saturação venosa central de oxigênio nos dois grupos foi maior que 70% depois da reanimação, exceto no segundo dia no grupo dos pacientes não sobreviventes (69,8%). Depois do segundo dia, a saturação venosa central foi significantemente maior no grupo dos sobreviventes (p<0.001). O "standard base excess" foi inicialmente baixo em ambos os grupos, mas a partir do segundo dia a recuperação do "standard base excess" foi significantemente mais importante e linear no grupo dos sobreviventes (p<0.001). Os níveis de lactato foram similares na evolução dos dois grupos. DISCUSSÃO: O "standard base excess" e o lactato são ainda considerados como marcadores prognósticos em pacientes com sepse grave ou choque séptico reanimados de acordo com o "early goal directed therapy". Outros estudos devem ser realizados com a intenção de demonstrar se intervenções hemodinâmicas baseadas no "standard base excess" e nos níveis de lactato podem ser úteis em melhorar desfechos clínicos em pacientes com sepse grave ou choque séptico.

Traqueostomia percutânea no doente crítico: a experiência de uma unidade de terapia intensiva clínica / Percutaneous Tracheostomy in Critically-ill Patients: the Experience of a Medical Intensive Care Unit

INTRODUÇAO: A traqueostomia é um procedimento realizado freqüentemente na terapia intensiva. Nas duas últimas décadas o procedimento percutâneo vem sendo cada vez mais utilizado. OBJETIVO: Descrever nossa experiência, em uma unidade de terapia intensiva clínica. MÉTODO: Levantamento retrospectivo de nosso banco de dados prospectivo de 78 traqueostomias percutâneas realizadas desde janeiro de 2000 até julho de 2003. Foram utilizadas as técnicas de dilatação progressiva com velas múltiplas (36 pacientes) e com pinça fórceps (42 pacientes). Os dados são mostrados como número de ocorrência ou mediana com intervalos interquartis. RESULTADOS: Nossospacientes tinham em média idade de 66 (43 a 75) anos e APACHE II com mediana de 16 (12 a 21), tiveram um período de ventilação mecânica com mediana de 14 (10 a 17) dias antes da traqueostomia, e 23 por cento faleceram na unidade de terapia intensiva. As causas mais freqüentes de internação na unidade de terapia intensiva foram as encefalopatias agudas (45 por cento), e o motivo que mais freqüentemente levou à indicação do procedimento foi o desmame difícil (50 por cento), seguido do Glasgow Coma Score persistentemente abaixo de 8 (49 por cento). Em 6 pacientes a broncoscopia não foi utilizada como guia. Ocorreram complicações em 33 por cento dos procedimentos. As complicações mais comuns foram pequenas hemorragias, sem necessidade de transfusão de sangue. Nenhum paciente morreu devido à complicação do procedimento. CONCLUSAO: Em uma unidade de terapia intensiva clínica, o procedimento da traqueostomia percutânea a beira leito é factível e seguro.

Avaliação das dosagens de pro-calcitonina, por método qualitativo, e de proteina C-reativa, como marcadores de infecção em pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica / Evaluation of procalcitonin and PCR measurements as markers of infection in patients wiyh suspicious of ventilator-asociated pneumonia

Sepse e a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva. pneumonia associada a ventilação mecânica e uma das principais causas de sepse, sendo complicação cuja freqüência vem aumentando e que exige diagnostico precoce. No entanto, o diagnóstico e muitas vezes duvidoso e muitos pacientes acabam sendo, na dúvida, submetidos a tratamento desnecessário, ficando desta forma exposto aos riscos inerentes ao mesmo o que, alem disso, eleva os custos hospitalares. Nos últimos anos, a dosagem de pro-calcitonina (PCT) tem sido implicada com um marcador de atividade inflamatória sistêmica (SIRS). Neste estudo, nos propusemos a avaliar a utilidade de dosagens de pro-calcitonina, por método qualitativo, para se direcionar a introdução precoce ou não de antibioticoterapia, em indivíduos com suspeita de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM). Junto com a dosagem de PCT, foi realizada a dosagem de proteína C-reativa (PCR), uma proteína de fase aguda, tentando-se discriminar também, sua possível utilidade como marcador de infeção. Foram incluídos neste estudo 24 pacientes com suspeita de PAVM. As dosagens de PCR e PCT não demonstraram correlação significativa com positividade do lavado bronco-alveolar, com a positividade de outras culturas colhidas neste período ou com o desfecho da internação